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(Antragsteller)

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(Adresse)

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(Ort)

An das
Marktgemeindeamt Kremsmünster
Rathausplatz 1
4550 Kremsmünster

Ansuchen um Kostenzuschuss für Schulveranstaltungen

Ich ersuche um Bewilligung eines Kostenzuschusses für eine Schulveranstaltung, an welcher mein Sohn / meine Tochter_____________________, geb.______________, gleiche Anschrift, teilnimmt:

Schule/Klasse:	________________________
Kursbezeichnung:	________________________
Kursdauer (von/bis):	________________________
Kurskosten:	________________________
Lehrkraft:	________________________

Als Einkommensnachweis lege ich bei:	 Lohnbestätigung
		 Einkommenssteuerbescheid
		 Einheitswertbescheid
		 Unterhalt
Alleinverdiener:		 ja	 nein
Anzahl der minderjährigen Kinder im Haushalt:	________

Ich nehme zur Kenntnis, dass kein Anspruch auf die Gewährung eines Kostenzuschusses besteht, die Behandlung meines Ansuchens nur bei vollständiger Ausfüllung des Antrages sowie Anschluss der erforderlichen Nachweise/Bestätigungen erfolgen kann. Bei positiver Erledigung des Ansuchens ersuche ich um Anweisung auf mein Konto Nr.___________ bei der ____________________, BLZ______________.

Nachstehende Liste enthält die Angehörigen meines Haushaltes:

N a m e

Geburtsdatum

Beruf

Verwandschafts- verhältnis

Einkommen
ja / nein

Ich versichere, dass ich die Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollständig gemacht habe. Es ist mir bekannt, dass unwahre Angaben strafbar sind. Sollte mein Kind aus irgendwelchen Gründen an dieser Schulveranstaltung nicht teilnehmen können, werde ich die Gemeinde sofort davon verständigen. Die Auszahlung der Förderung erfolgt erst im Anschluss an die Schulveranstaltung.

Kremsmünster, am________________		________________
		       Unterschrift
Bitte nicht ausfüllen!
Antrag eingelangt am:	________________
Nachweise vollständig:	________________
monatl. Familieneinkommen ohne Fam.-Beihilfe:	________________
Kinderanzahl:	________________
Beihilfe:	________________
Überwiesen am:	________________
Erledigt am:	________________